plac-micro-common 1.3.106 → 1.3.108

This diff represents the content of publicly available package versions that have been released to one of the supported registries. The information contained in this diff is provided for informational purposes only and reflects changes between package versions as they appear in their respective public registries.
Files changed (10) hide show
  1. package/dist/libs/pdf-form/templates/sio-form-en.template.d.ts +1 -1
  2. package/dist/libs/pdf-form/templates/sio-form-en.template.js +483 -814
  3. package/dist/libs/pdf-form/templates/sio-form-kh.template.d.ts +1 -1
  4. package/dist/libs/pdf-form/templates/sio-form-kh.template.js +545 -852
  5. package/dist/types/auth.type.d.ts +1 -0
  6. package/dist/types/index.d.ts +1 -0
  7. package/dist/types/index.js +1 -0
  8. package/dist/types/organization.type.d.ts +5 -0
  9. package/dist/types/organization.type.js +9 -0
  10. package/package.json +1 -1
package/dist/libs/pdf-form/templates/sio-form-kh.template.js CHANGED
@@ -9,910 +9,603 @@ exports.SIO_FORM_KH_TEMPLATE = `
9
9
  <meta charset="UTF-8" />
10
10
  <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0" />
11
11
  <title>ពាក្យស្នើសុំធានារ៉ាប់រងអាយុជីវិត</title>
12
- <link rel="preconnect" href="https://fonts.googleapis.com">
13
- <link rel="preconnect" href="https://fonts.gstatic.com" crossorigin>
14
- <link href="https://fonts.googleapis.com/css2?family=Hanuman:wght@100..900&family=Moul&display=swap" rel="stylesheet">
12
+ <link rel="preconnect" href="https://fonts.googleapis.com" />
13
+ <link rel="preconnect" href="https://fonts.gstatic.com" crossorigin />
14
+ <link href="https://fonts.googleapis.com/css2?family=Hanuman:wght@100..900&family=Moul&display=swap" rel="stylesheet" />
15
15
  <style>
16
- body {
17
- font-family: "Hanuman", system-ui, sans-serif;
18
- font-size: 12px;
19
- line-height: 1.4;
20
- margin: 1rem;
21
- background: #fff;
22
- color: #000;
23
- }
24
-
25
- .space {
26
- width: 8px;
27
- }
28
-
29
- .ml-4 {
30
- margin-left: 1rem;
31
- }
32
-
33
- .ml-8 {
34
- margin-left: 2rem;
35
- }
36
-
37
- .mr-4 {
38
- margin-right: 1rem;
39
- }
40
-
41
- .mr-8 {
42
- margin-right: 2rem;
43
- }
44
-
45
- .mt-4 {
46
- margin-top: 1rem;
47
- }
48
-
49
- .mt-8 {
50
- margin-top: 2rem;
51
- }
52
-
53
- .mb-4 {
54
- margin-bottom: 1rem;
55
- }
56
-
57
- .mb-8 {
58
- margin-bottom: 2rem;
59
- }
60
-
61
- .align-left {
62
- justify-content: flex-start !important;
63
- text-align: left;
64
- padding-left: 16px;
65
- }
66
-
67
- .align-right {
68
- justify-content: flex-end !important;
69
- text-align: right;
70
- padding-right: 16px;
71
- }
72
-
73
- .align-center {
74
- justify-content: center !important;
75
- text-align: center;
76
- }
77
-
78
- .space-height {
79
- height: 60px;
80
- align-items: center;
81
- }
82
-
83
- .signature-space {
84
- height: 100px;
85
- margin-top: 10px;
86
- }
87
-
88
- .page-header {
89
- margin-bottom: 0.5rem;
90
- page-break-inside: avoid;
91
- }
92
-
93
- .header-container {
94
- display: flex;
95
- flex-direction: column;
96
- align-items: center;
97
- }
98
-
99
- .title-logo {
100
- width: 125px;
101
- height: auto;
102
- }
103
-
104
- .title {
105
- font-weight: 700;
106
- font-size: 14px;
107
- line-height: 1;
108
- }
109
-
110
- .title-container {
111
- text-align: center;
112
- font-weight: 700;
113
- font-size: 14px;
114
- line-height: 1.4;
115
- margin: 0;
116
- }
117
-
118
- .card-header {
119
- background-color: #0d6efd;
120
- color: white;
121
- text-align: center;
122
- padding: 0.1rem 0;
123
- border-radius: 6px 6px 0 0;
124
- font-weight: bold;
125
- margin-bottom: 0.5rem;
126
- -webkit-print-color-adjust: exact;
127
- print-color-adjust: exact;
128
- }
129
-
130
- .form-container {
131
- display: flex;
132
- flex-wrap: wrap;
133
- margin: 0;
134
- padding: 0;
135
- gap: 0.5rem;
136
- }
137
-
138
- .form-item {
139
- display: flex;
140
- align-items: flex-start;
141
- flex-wrap: wrap;
142
- width: 100%;
143
- }
16
+ @page {
17
+ size: A4 portrait;
18
+ margin-top: 10mm;
19
+ }
144
20
 
145
- .label,
146
- .question-label {
147
- word-wrap: break-word;
148
- white-space: normal;
149
- font-weight: 500;
150
- color: #444;
151
- }
21
+ * {
22
+ box-sizing: border-box;
23
+ }
152
24
 
153
- .underline {
154
- border-bottom: 1px dashed #000;
155
- flex: 1;
156
- min-width: 60px;
157
- min-height: 1em;
158
- display: inline-flex;
159
- align-items: center;
160
- justify-content: center;
161
- text-align: center;
162
- word-break: break-word;
163
- white-space: normal;
164
- -webkit-box-decoration-break: clone;
165
- box-decoration-break: clone;
166
- align-self: flex-end;
167
- color: #000;
168
- }
25
+ body {
26
+ font-family: 'Hanuman', sans-serif;
27
+ font-size: 12px;
28
+ line-height: 1.45;
29
+ color: #000;
30
+ background: #fff;
31
+ max-width: 210mm;
32
+ margin: 0 auto;
33
+ padding: 0mm 12mm 14mm;
34
+ }
169
35
 
170
- .underline.xs {
171
- flex: none;
172
- width: 30px;
173
- min-width: unset;
174
- }
36
+ @media print {
37
+ body {
38
+ margin: 0;
39
+ }
40
+ }
175
41
 
176
- .underline.sm {
177
- flex: none;
178
- width: 80px;
179
- min-width: unset;
180
- }
42
+ .header {
43
+ margin-bottom: 10px;
44
+ }
181
45
 
182
- .underline.md {
183
- flex: none;
184
- width: 180px;
185
- min-width: unset;
186
- }
46
+ .title-logo {
47
+ width: 150px;
48
+ }
187
49
 
188
- .underline.lg {
189
- flex: 2;
190
- }
50
+ .section-title {
51
+ background: #002060;
52
+ color: #fff;
53
+ text-align: center;
54
+ padding: 3px 0;
55
+ font-size: 13px;
56
+ font-weight: 700;
57
+ margin: 10px 0 8px;
58
+ print-color-adjust: exact;
59
+ -webkit-print-color-adjust: exact;
60
+ }
191
61
 
192
- .underline.with-unit {
193
- flex: 1;
194
- min-width: 0;
195
- display: block;
196
- word-break: break-word;
197
- white-space: normal;
198
- border-bottom: none;
199
- line-height: 1.6em;
200
- text-align: left;
201
- padding-left: 4px;
202
- }
62
+ .row {
63
+ display: flex;
64
+ align-items: center;
65
+ flex-wrap: nowrap;
66
+ white-space: nowrap;
67
+ margin-bottom: 4px;
68
+ }
203
69
 
204
- .with-unit .value {
205
- display: inline;
206
- text-decoration: underline;
207
- text-decoration-style: dashed;
208
- text-decoration-color: #000;
209
- text-underline-offset: 3px;
210
- -webkit-box-decoration-break: clone;
211
- box-decoration-break: clone;
212
- vertical-align: baseline;
213
- }
70
+ .row.top {
71
+ align-items: flex-start;
72
+ }
214
73
 
215
- .unit {
216
- display: inline;
217
- white-space: nowrap;
218
- margin-left: 4px;
219
- text-decoration: none;
220
- }
74
+ .label {
75
+ margin-right: 8px;
76
+ }
221
77
 
222
- .checkbox-label {
223
- display: inline-flex;
224
- align-items: center;
225
- gap: 0.5rem;
226
- position: relative;
227
- cursor: pointer;
228
- padding-left: 0.2rem;
229
- user-select: none;
230
- }
78
+ .field {
79
+ flex: 1 1 60px;
80
+ min-width: 60px;
81
+ min-height: 1.4em;
82
+ border-bottom: 1px solid #000;
83
+ display: inline-flex;
84
+ align-items: center;
85
+ justify-content: center;
86
+ text-align: center;
87
+ }
231
88
 
232
- .checkbox-label::before {
233
- content: "";
234
- display: inline-flex;
235
- align-items: center;
236
- justify-content: center;
237
- width: 20px;
238
- height: 20px;
239
- border: 2px solid #555;
240
- border-radius: 3px;
241
- background-color: #fff;
242
- box-sizing: border-box;
243
- flex-shrink: 0;
244
- }
89
+ .field.left {
90
+ justify-content: flex-start;
91
+ text-align: left;
92
+ padding-left: 12px;
93
+ }
245
94
 
246
- .checkbox-label.checked::after {
247
- content: "";
248
- position: absolute;
249
- top: 45%;
250
- left: calc(0.2rem + 7px);
251
- width: 6px;
252
- height: 12px;
253
- border: solid #0d6efd;
254
- border-width: 0 2px 2px 0;
255
- box-sizing: border-box;
256
- transform: translateY(-50%) rotate(45deg);
257
- pointer-events: none;
258
- }
95
+ .field.w-30 {
96
+ flex: none;
97
+ width: 30px;
98
+ }
259
99
 
260
- .page-break {
261
- page-break-before: always;
262
- }
100
+ .field.w-80 {
101
+ flex: none;
102
+ width: 80px;
103
+ }
263
104
 
264
- .table-container {
265
- margin: auto;
266
- margin-bottom: 4px;
267
- }
105
+ .underline-text {
106
+ flex: 1 1 auto;
107
+ min-width: 0;
108
+ padding-left: 4px;
109
+ text-align: left;
110
+ }
268
111
 
269
- table {
270
- width: 100%;
271
- border-collapse: collapse;
272
- }
112
+ .underline-text span {
113
+ border-bottom: 1px solid #000;
114
+ }
273
115
 
274
- th,
275
- td {
276
- border: 1px solid #ccc;
277
- padding: 0;
278
- }
116
+ .checkbox {
117
+ position: relative;
118
+ display: inline-flex;
119
+ align-items: center;
120
+ gap: 6px;
121
+ cursor: pointer;
122
+ user-select: none;
123
+ margin-right: 10px;
124
+ line-height: 1;
125
+ flex-shrink: 0;
126
+ }
279
127
 
280
- .cell {
281
- min-height: 10px;
282
- padding: 4px 8px;
283
- display: flex;
284
- justify-content: center;
285
- text-align: center;
286
- }
128
+ .checkbox::before {
129
+ content: "";
130
+ display: inline-block;
131
+ width: 14px;
132
+ height: 14px;
133
+ border: 1px solid black;
134
+ border-radius: 3px;
135
+ background: #fff;
136
+ flex-shrink: 0;
137
+ box-sizing: border-box;
138
+ transform: translateY(-2px);
139
+ }
287
140
 
288
- th {
289
- font-weight: 600;
290
- }
141
+ .checkbox.checked::after {
142
+ content: "";
143
+ position: absolute;
144
+ left: 4px;
145
+ top: 8px;
146
+ width: 4px;
147
+ height: 8px;
148
+ border: solid #002060;
149
+ border-width: 0 2px 2px 0;
150
+ transform: translateY(-90%) rotate(45deg);
151
+ pointer-events: none;
152
+ }
291
153
 
292
- @media print {
293
- body {
294
- margin: 0;
295
- padding-top: 10mm;
296
- }
154
+ table {
155
+ width: 100%;
156
+ border-collapse: collapse;
157
+ margin-bottom: 8px;
158
+ page-break-inside: avoid;
159
+ }
297
160
 
298
- @page {
299
- size: A4 portrait;
300
- margin: 15mm 15mm 20mm 10mm;
161
+ th,
162
+ td {
163
+ border: 1px solid #ccc;
164
+ padding: 5px 8px;
165
+ text-align: center;
166
+ }
301
167
 
302
- @bottom-right {
303
- content: "ទំព័រ " counter(page) " of " counter(pages);
304
- font-size: 11px;
305
- color: #555;
168
+ th {
169
+ font-weight: 600;
306
170
  }
307
- }
308
171
 
309
- body {
310
- counter-increment: page;
311
- }
172
+ td.left {
173
+ text-align: left;
174
+ padding-left: 12px;
175
+ }
312
176
 
313
- .page-header,
314
- .title-container,
315
- table {
316
- page-break-inside: avoid;
317
- }
177
+ .sig-box {
178
+ height: 100px;
179
+ }
318
180
 
319
- .card-header {
320
- -webkit-print-color-adjust: exact;
321
- print-color-adjust: exact;
322
- }
323
- }
324
- </style>
181
+ .page-break {
182
+ break-before: page;
183
+ }
184
+ </style>
325
185
  </head>
326
186
 
327
187
  <body>
328
- <div class="page-header mb-8">
188
+ <div class="header">
329
189
  <img src="data:image/png;base64,<%= logo_base64 %>" alt="Logo" class="title-logo" />
330
- <div class="title-container">
331
- <h1 class="title">ពាក្យស្នើសុំធានារ៉ាប់រងអាយុជីវិត</h1>
332
- <h1 class="title">សម្រាប់ទម្រង់សាមញ្ញសម្រាប់អតិថិជនជោគជ័យហ្វាយនែន (SIO)</h1>
333
- </div>
334
- </div>
335
-
336
- <div class="form-container">
337
- <div class="form-item">
338
- <span class="label">ឈ្មោះនិងលេខកូដសាខា៖</span>
339
- <span class="underline">
340
- <%= branch_staff_app_info.branch_name %> / <%= branch_staff_app_info.branch_code %>
341
- </span>
342
- <span class="label">ឈ្មោះនិងលេខកូដបុគ្គលិកធានារ៉ាប់រង់៖</span>
343
- <span class="underline">
344
- <%= branch_staff_app_info.advisor_name %> / <%= branch_staff_app_info.advisor_code %>
345
- </span>
346
- </div>
347
- <div class="form-item">
348
- <span class="label">ឈ្មោះនិងលេខកូដបុគ្គលិកធនាគារ៖</span>
349
- <span class="underline">
350
- <%= branch_staff_app_info.bank_staff_name %> / <%= branch_staff_app_info.bank_staff_code %>
351
- </span>
352
- <span class="label">លេខពាក្យស្នើសុំ៖</span>
353
- <span class="underline">
354
- <%= branch_staff_app_info.application_no %>
355
- </span>
356
- </div>
357
- </div>
358
-
359
- <div class="card-header mt-4">ព័ត៌មានអំពីអ្នកស្នើសុំបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង់</div>
360
-
361
- <div class="form-container">
362
- <div class="form-item">
363
- <span class="label">ឈ្មោះពេញដូចបង្ហាញនៅក្នុងឯកសារអត្តសញ្ញាណ៖ ជាភាសាខ្មែរ</span>
364
- <span class="underline">
365
- <%= applicant_info.full_name_kh %>
366
- </span>
367
- <span class="label">ជាភាសាអង់គ្លេស</span>
368
- <span class="underline">
369
- <%= applicant_info.full_name %>
370
- </span>
371
- </div>
372
-
373
- <div class="form-item">
374
- <span class="label">ភេទ៖</span>
375
- <label class="checkbox-label <%= applicant_info.gender === 'M' ? 'checked' : '' %>">ប្រុស</label>
376
- <label class="checkbox-label <%= applicant_info.gender === 'F' ? 'checked' : '' %>">ស្រី</label>
377
-
378
- <div class="ml-8"></div>
379
-
380
- <div>
381
- <span class="label">ស្ថានភាពគ្រួសារ៖</span>
382
- <label class="checkbox-label <%= applicant_info.marital_status === 'single' ? 'checked' : '' %>">នៅលីវ</label>
383
- <label
384
- class="checkbox-label <%= applicant_info.marital_status === 'married' ? 'checked' : '' %>">រៀបការហើយ</label>
385
- <label class="checkbox-label <%= applicant_info.marital_status === 'divorced' ? 'checked' : '' %>">លែងលះ</label>
386
- <label
387
- class="checkbox-label <%= applicant_info.marital_status === 'widowed' ? 'checked' : '' %>">មេម៉ាយ/ពោះម៉ាយ</label>
190
+ <div style="text-align: center;">
191
+ <h2 style="font-weight:700; font-size: 18px; margin: 0;">ពាក្យស្នើសុំធានារ៉ាប់រងអាយុជីវិត</h2>
192
+ <h3 style="font-weight:700; font-size: 15px; margin: 2px 0 0;">សម្រាប់ទម្រង់សាមញ្ញសម្រាប់អតិថិជនជោគជ័យហ្វាយនែន (SIO)
193
+ </h3>
388
194
  </div>
389
- </div>
390
-
391
- <div class="form-item">
392
- <span class="label">តួនាទី និងប្រភេទការងារ៖</span>
393
- <span class="underline align-left">
394
- <%= applicant_info.occupation %>
395
- </span>
396
- </div>
397
-
398
- <div class="form-item">
399
- <span class="label">ឯកសារបញ្ចាក់អត្តសញ្ញាណ៖</span>
400
- <label
401
- class="checkbox-label <%= applicant_info.identity_type === 'nid' ? 'checked' : '' %>">អត្តសញ្ញាណបណ្ណ</label>
402
- <label
403
- class="checkbox-label <%= applicant_info.identity_type === 'passport' ? 'checked' : '' %>">លិខិតឆ្លងដែន</label>
404
- <label
405
- class="checkbox-label <%= applicant_info.identity_type === 'birth' ? 'checked' : '' %>">សំបុត្រកំណើត</label>
406
- <label class="checkbox-label <%= applicant_info.identity_type === 'other' ? 'checked' : '' %>">ផ្សេងទៀត៖</label>
407
- <label class="underline">
408
- <%= applicant_info.identity_other_description %>
409
- </label>
410
- </div>
411
-
412
- <div class="form-item">
413
- <span class="label">លេខអត្តសញ្ញាណ៖</span>
414
- <span class="underline">
415
- <%= applicant_info.identity_no %>
416
- </span>
417
- <span class="label">ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖</span>
418
- <span class="underline">
419
- <%= applicant_info.date_of_birth %>
420
- </span>
421
- <span class="label">អាយុ៖</span>
422
- <span class="underline xs">
423
- <%= applicant_info.age %>
424
- </span>
425
- <span class="label">សញ្ចាតិ៖</span>
426
- <span class="underline">
427
- <%= applicant_info.nationality %>
428
- </span>
429
- <span class="label">លេខទូរស័ព្ទ៖</span>
430
- <span class="underline">
431
- <%= applicant_info.phone_number %>
432
- </span>
433
- </div>
434
-
435
- <div class="form-item">
436
- <span class="label">អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន៖</span>
437
- <span class="underline align-left">
438
- <%= applicant_info.current_address %>
439
- </span>
440
- </div>
441
- </div>
442
-
443
- <div class="form-container">
444
- <div class="form-item mt-4">
445
- <span class="label">សេចក្ដីប្រកាសសម្រាប់ការអនុវត្ដ FATCA៖</span>
446
- </div>
447
- <div class="form-item">
448
- <span class="label">
449
- តើអ្នកស្នើសុំបណ្ណសន្យារ៉ាប់រងជាពលរដ្ឋអាមេរិក ឬ ជាប់ពន្ធស្នាក់នៅអាមេរិក ឬ មានសិទ្ធិកាន់ Green Card មែនឬទេ?
450
- </span>
451
- </div>
452
- <div class="form-item">
453
- <label class="checkbox-label <%= fatca_info.is_fatca === false ? 'checked' : '' %>">មិនមែន</label>
454
- <label class="checkbox-label <%= fatca_info.is_fatca === true ? 'checked' : '' %>">មែន</label>
455
- <div class="ml-4">
195
+ </div>
196
+
197
+ <div class="row">
198
+ <span class="label">ឈ្មោះនិងលេខកូដសាខា៖</span>
199
+ <span class="field">
200
+ <%= branch_staff_app_info.branch_name %> / <%= branch_staff_app_info.branch_code %>
201
+ </span>
202
+ <span class="label">ឈ្មោះនិងលេខកូដបុគ្គលិកធានារ៉ាប់រង់៖</span>
203
+ <span class="field">
204
+ <%= branch_staff_app_info.advisor_name %> / <%= branch_staff_app_info.advisor_code %>
205
+ </span>
206
+ </div>
207
+ <div class="row">
208
+ <span class="label">ឈ្មោះនិងលេខកូដបុគ្គលិកធនាគារ៖</span>
209
+ <span class="field">
210
+ <%= branch_staff_app_info.bank_staff_name %> / <%= branch_staff_app_info.bank_staff_code %>
211
+ </span>
212
+ <span class="label">លេខពាក្យស្នើសុំ៖</span>
213
+ <span class="field">
214
+ <%= branch_staff_app_info.application_no %>
215
+ </span>
216
+ </div>
217
+
218
+ <div class="section-title">ព័ត៌មានអំពីអ្នកស្នើសុំបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង់</div>
219
+
220
+ <div class="row">
221
+ <span class="label">ឈ្មោះពេញដូចបង្ហាញនៅក្នុងឯកសារអត្តសញ្ញាណ៖ ជាភាសាខ្មែរ</span>
222
+ <span class="field" style="font-family: 'Hanuman', sans-serif;">
223
+ <%= applicant_info.full_name_kh %>
224
+ </span>
225
+ <span class="label">ជាភាសាអង់គ្លេស</span>
226
+ <span class="field">
227
+ <%= applicant_info.full_name %>
228
+ </span>
229
+ </div>
230
+
231
+ <div class="row">
232
+ <span class="label">ភេទ៖</span>
233
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.gender === 'M' ? 'checked' : '' %>">ប្រុស</label>
234
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.gender === 'F' ? 'checked' : '' %>">ស្រី</label>
235
+
236
+ <span class="label" style="margin-left:16px;">ស្ថានភាពគ្រួសារ៖</span>
237
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.marital_status === 'single' ? 'checked' : '' %>">នៅលីវ</label>
238
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.marital_status === 'married' ? 'checked' : '' %>">រៀបការហើយ</label>
239
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.marital_status === 'divorced' ? 'checked' : '' %>">លែងលះ</label>
240
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.marital_status === 'widowed' ? 'checked' : '' %>">មេម៉ាយ/ពោះម៉ាយ</label>
241
+ </div>
242
+
243
+ <div class="row">
244
+ <span class="label">តួនាទី និងប្រភេទការងារ៖</span>
245
+ <span class="field left">
246
+ <%= applicant_info.occupation %>
247
+ </span>
248
+ </div>
249
+
250
+ <div class="row">
251
+ <span class="label">ឯកសារបញ្ចាក់អត្តសញ្ញាណ៖</span>
252
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.identity_type === 'nid' ? 'checked' : '' %>">អត្តសញ្ញាណបណ្ណ</label>
253
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.identity_type === 'passport' ? 'checked' : '' %>">លិខិតឆ្លងដែន</label>
254
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.identity_type === 'birth' ? 'checked' : '' %>">សំបុត្រកំណើត</label>
255
+ <label class="checkbox <%= applicant_info.identity_type === 'other' ? 'checked' : '' %>">ផ្សេងទៀត៖</label>
256
+ <span class="field">
257
+ <%= applicant_info.identity_other_description %>
258
+ </span>
259
+ </div>
260
+
261
+ <div class="row">
262
+ <span class="label">លេខអត្តសញ្ញាណ៖</span>
263
+ <span class="field">
264
+ <%= applicant_info.identity_no %>
265
+ </span>
266
+ <span class="label">ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖</span>
267
+ <span class="field">
268
+ <%= applicant_info.date_of_birth %>
269
+ </span>
270
+ <span class="label">អាយុ៖</span>
271
+ <span class="field w-30">
272
+ <%= applicant_info.age %>
273
+ </span>
274
+ <span class="label">សញ្ចាតិ៖</span>
275
+ <span class="field">
276
+ <%= applicant_info.nationality %>
277
+ </span>
278
+ <span class="label">លេខទូរស័ព្ទ៖</span>
279
+ <span class="field">
280
+ <%= applicant_info.phone_number %>
281
+ </span>
282
+ </div>
283
+
284
+ <div class="row">
285
+ <span class="label">អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន៖</span>
286
+ <span class="field left">
287
+ <%= applicant_info.current_address %>
288
+ </span>
289
+ </div>
290
+
291
+ <div class="row" style="margin-top: 10px;">
292
+ <span class="label" style="font-weight:700;">សេចក្ដីប្រកាសសម្រាប់ការអនុវត្ដ FATCA៖</span>
293
+ </div>
294
+ <div class=" row">
295
+ <span class="label">តើអ្នកស្នើសុំបណ្ណសន្យារ៉ាប់រងជាពលរដ្ឋអាមេរិក ឬ ជាប់ពន្ធស្នាក់នៅអាមេរិក ឬ មានសិទ្ធិកាន់ Green Card
296
+ មែនឬទេ?</span>
297
+ </div>
298
+ <div class="row">
299
+ <label class="checkbox <%= fatca_info.is_fatca === false ? 'checked' : '' %>">មិនមែន</label>
300
+ <label class="checkbox <%= fatca_info.is_fatca === true ? 'checked' : '' %>">មែន</label>
456
301
  <span class="label">US TIN៖</span>
457
- <span class="underline">
302
+ <span class="field">
458
303
  <%= fatca_info.us_tin_no %>
459
304
  </span>
460
305
  <span class="label">លេខកូដលើកលែង FATCA (ប្រសិនមាន)៖</span>
461
- <span class="underline">
306
+ <span class="field">
462
307
  <%= fatca_info.fatca_exempt_code %>
463
308
  </span>
464
309
  </div>
465
- </div>
466
- <div class="form-item mt-4">
467
- <span class="label">
468
- ប្រសិនបើការបញ្ចាក់អះអាងណាមួយមិនត្រឹមត្រូវ
469
- ខ្ញុំនឹងប្រគល់ជូននូវឯកសារថ្មីក្នុងរយះពេល ៣០ថ្ងៃ
470
- ហើយអះអាងថាខ្ញុំមិនជាប់ពន្ធកាត់ទុករបស់សហរដ្ឋអាមេរិកទេ
471
- </span>
472
- </div>
473
- </div>
474
-
475
- <div class="card-header mt-4">ព័ត៌មានអំពីផលិតផល</div>
476
- <div class="table-container">
477
- <table>
478
- <thead>
479
- <tr>
480
- <th>
481
- <div class="cell">ឈ្មោះផលិតផល និងរយះពេលធានា</div>
482
- </th>
483
- <th>
484
- <div class="cell">ទឹកប្រាក់ត្រូវធានា(ដុល្លារអាមេរិក)</div>
485
- </th>
486
- <th>
487
- <div class="cell">របៀបបង់បុព្វលាភ</div>
488
- </th>
489
- <th>
490
- <div class="cell">បុព្វលាភធានារ៉ាប់រង់(ដុល្លារអាមេរិក)</div>
491
- </th>
492
- </tr>
493
- </thead>
494
- <tbody>
495
- <% product_payment_info?.products?.forEach(function(product) { %>
310
+ <div class="row">
311
+ <span class="label" style="white-space: normal;">
312
+ ប្រសិនបើការបញ្ចាក់អះអាងណាមួយមិនត្រឹមត្រូវ ខ្ញុំនឹងប្រគល់ជូននូវឯកសារថ្មីក្នុងរយះពេល ៣០ថ្ងៃ
313
+ ហើយអះអាងថាខ្ញុំមិនជាប់ពន្ធកាត់ទុករបស់សហរដ្ឋអាមេរិកទេ
314
+ </span>
315
+ </div>
316
+
317
+ <!-- Section 2 -->
318
+ <div class="section-title">ព័ត៌មានអំពីផលិតផល</div>
319
+
320
+ <table>
321
+ <thead>
496
322
  <tr>
497
- <td>
498
- <div class="cell">
323
+ <th>ឈ្មោះផលិតផល និងរយះពេលធានា</th>
324
+ <th>ទឹកប្រាក់ត្រូវធានា(ដុល្លារអាមេរិក)</th>
325
+ <th>របៀបបង់បុព្វលាភ</th>
326
+ <th>បុព្វលាភធានារ៉ាប់រង់(ដុល្លារអាមេរិក)</th>
327
+ </tr>
328
+ </thead>
329
+ <tbody>
330
+ <% product_payment_info?.products?.forEach(function(product) { %>
331
+ <tr>
332
+ <td style="font-family: 'Hanuman' !important;">
499
333
  <%= product.name %>
500
334
  <%= product.term %>
501
- </div>
502
- </td>
503
- <td>
504
- <div class="cell">
335
+ </td>
336
+ <td>
505
337
  <%= product.sum_assured %>
506
- </div>
507
- </td>
508
- <td>
509
- <div class="cell">
338
+ </td>
339
+ <td>
510
340
  <%= product.payment_mode %>
511
- </div>
512
- </td>
513
- <td>
514
- <div class="cell">
341
+ </td>
342
+ <td>
515
343
  <%= product.premium %>
516
- </div>
517
- </td>
518
- </tr>
519
- <% }) %>
520
- </tbody>
521
- </table>
522
- </div>
523
- <div class="form-container">
524
- <div class="form-item">
525
- <span class="question-label">វិធីសាស្រ្ដបង់បុព្វលាភធានារ៉ាប់រង់៖</span>
526
- <label
527
- class="checkbox-label <%= product_payment_info.payment_method === 'transfer_to_plac' ? 'checked' : '' %>">ការផ្ទេរប្រាក់ចូលទៅក្នុងគណនីរបស់ហ្វីលីឡាយហ្វ៍</label>
528
- <label
529
- class="checkbox-label <%= product_payment_info.payment_method === 'other' ? 'checked' : '' %>">តាមរយះដៃគូររបស់ហ្វីលីឡាយហ្វ៍</label>
530
- </div>
531
- </div>
532
-
533
- <% if (loan_info) { %>
534
- <div class="card-header mt-4">ព័ត៌មានអំពីកម្ចី</div>
535
- <div class="table-container">
536
- <table>
537
- <thead>
538
- <tr>
539
- <th>
540
- <div class="cell">ចំនួនទឹកប្រាក់កម្ចី</div>
541
- </th>
542
- <th>
543
- <div class="cell">រយៈពេលកម្ចី</div>
544
- </th>
545
- <th>
546
- <div class="cell">ប្រភេទកម្ចី</div>
547
- </th>
548
- </tr>
549
- </thead>
550
- <tbody>
551
- <tr>
552
- <td>
553
- <div class="cell">
554
- <%= loan_info.loan_amount %>
555
- </div>
556
- </td>
557
- <td>
558
- <div class="cell">
559
- <%= loan_info.loan_duration %>
560
- </div>
561
- </td>
562
- <td>
563
- <div class="cell">
564
- <%= loan_info.loan_type %>
565
- </div>
566
- </td>
567
- </tr>
568
- </tbody>
569
- </table>
570
- </div>
571
-
572
- <% } %>
573
-
574
- <div class="card-header mt-4">ព័ត៌មានអំពីអ្នកទទួលផល</div>
575
- <div class="table-container">
576
- <table>
577
- <thead>
578
- <tr>
579
- <th class="align-left">
580
- <div>ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកទទួលផល</div>
581
- </th>
582
- <th>
583
- <div class="cell">អាយុ</div>
584
- </th>
585
- <th>
586
- <div class="cell">ទំនាក់ទំនង</div>
587
- </th>
588
- <th>
589
- <div class="cell">លេខអត្តសញ្ញាណ</div>
590
- </th>
591
- <th>
592
- <div class="cell">ការបែងចែកសំណង</div>
593
- </th>
594
- </tr>
595
- </thead>
596
- <tbody>
597
- <% beneficiary_info?.forEach(function(beneficiary) { %>
598
- <tr>
599
- <td class="align-left">
600
- <div>
601
- <%= beneficiary.full_name %>
602
- </div>
603
- </td>
604
- <td>
605
- <div class="cell">
606
- <%= beneficiary.age %>
607
- </div>
608
- </td>
609
- <td>
610
- <div class="cell">
611
- <%= beneficiary.relationship %>
612
- </div>
613
- </td>
614
- <td>
615
- <div class="cell">
616
- <%= beneficiary.id_number %>
617
- </div>
618
- </td>
619
- <td>
620
- <div class="cell">
621
- <%= beneficiary.percentage %>
622
- </div>
623
- </td>
624
- </tr>
625
- <% }) %>
344
+ </td>
345
+ </tr>
346
+ <% }) %>
347
+ </tbody>
348
+ </table>
349
+
350
+ <div class="row">
351
+ <span class="label">វិធីសាស្រ្ដបង់បុព្វលាភធានារ៉ាប់រង់៖</span>
352
+ <label class="checkbox <%= product_payment_info.payment_method === 'transfer_to_plac' ? 'checked' : '' %>">
353
+ ការផ្ទេរប្រាក់ចូលទៅក្នុងគណនីរបស់ហ្វីលីឡាយហ្វ៍
354
+ </label>
355
+ <label class="checkbox <%= product_payment_info.payment_method === 'other' ? 'checked' : '' %>">
356
+ តាមរយះដៃគូររបស់ហ្វីលីឡាយហ្វ៍
357
+ </label>
358
+ </div>
359
+
360
+ <% if (loan_info) { %>
361
+ <div class="section-title">ព័ត៌មានអំពីកម្ចី</div>
362
+ <table>
363
+ <thead>
626
364
  <tr>
627
- <td colspan="5">
628
- <div class="cell align-left"
629
- style="text-align: start !important; padding-top: 5px; padding-bottom: 5px;">
630
- ក្រុមហ៊ុន នឹងទូរទាត់សំណងទៅកាន់អ្នកទទួលផលចម្បងជាមុនសិន
631
- មុននឹងទូទាត់សំណងដែលនៅសល់ទៅកាន់អ្នកទទួលផលបន្ទាប់ដែលបានកំណត់ដោយអ្នកស្នើសុំធានារ៉ាប់រង
632
- ឬទាយាទរបស់អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងក្នុងករណិមិនមានការតែងតាំងអ្នកទទួលផល។
633
- </div>
365
+ <th>ចំនួនទឹកប្រាក់កម្ចី</th>
366
+ <th>រយៈពេលកម្ចី</th>
367
+ <th>ប្រភេទកម្ចី</th>
368
+ </tr>
369
+ </thead>
370
+ <tbody>
371
+ <tr>
372
+ <td>
373
+ <%= loan_info.loan_amount %>
374
+ </td>
375
+ <td>
376
+ <%= loan_info.loan_duration %>
377
+ </td>
378
+ <td>
379
+ <%= loan_info.loan_type %>
634
380
  </td>
635
381
  </tr>
636
- </tbody>
637
- </table>
638
- </div>
639
-
640
- <div class="page-break"></div>
641
- <div class="card-header">ព័ត៌មានពាក់ព័ន្ទនឹងសុខភាពរបស់ អ្នកស្នើសុំបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង់</div>
642
-
643
- <!-- <div class="form-container">
644
- <div class="form-item">
645
- <span class="label">1) កម្ពស់៖</span>
646
- <span class="underline sm">
647
- <%= health_info.height %>
648
- </span>
649
- <span class="label">ស.ម</span>
650
- <div class="space"></div>
651
- <span class="label">ទម្ងន់៖</span>
652
- <span class="underline sm">
653
- <%= health_info.weight %>
654
- </span>
655
- <span class="label">គ.ក</span>
656
- <div class="space"></div>
657
- <span class="question-label">តើលោកអ្នកពិសារបារីដែរឬទេ?៖</span>
658
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_smoke === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
659
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_smoke === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
660
- </div>
661
-
662
- <div class="form-item mb-4">
663
- <span class="label">ចំនួន៖</span>
664
- <% if (health_info.smoke_detail) { %>
665
- <span class="underline with-unit">
666
- <span class="value">
667
- <%= health_info.smoke_detail %>
668
- </span>
669
- <span class="unit">ដើមក្នុងមួយថ្ងៃ</span>
670
- </span>
671
- <% } else { %>
672
- <span class="underline"></span>
673
- <% } %>
674
- </div>
675
- </div> -->
382
+ </tbody>
383
+ </table>
384
+ <% } %>
676
385
 
677
- <div class="form-container">
678
- <!-- Row 1: Height + Weight -->
679
- <div class="form-item">
680
- <span class="label">1) កម្ពស់៖</span>
681
- <span class="underline sm">
682
- <%= health_info.height %>
683
- </span>
684
- <span class="label">ស.ម</span>
685
- <div class="space"></div>
686
- <span class="label">ទម្ងន់៖</span>
687
- <span class="underline sm">
688
- <%= health_info.weight %>
689
- </span>
690
- <span class="label">គ.ក</span>
691
- </div>
386
+ <!-- Section 3 -->
387
+ <div class="section-title">ព័ត៌មានអំពីអ្នកទទួលផល</div>
388
+ <table>
389
+ <thead>
390
+ <tr>
391
+ <th>ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកទទួលផល</th>
392
+ <th>អាយុ</th>
393
+ <th>ទំនាក់ទំនង</th>
394
+ <th>លេខអត្តសញ្ញាណ</th>
395
+ <th>ការបែងចែកសំណង</th>
396
+ </tr>
397
+ </thead>
398
+ <tbody>
399
+ <% beneficiary_info?.forEach(function(beneficiary) { %>
400
+ <tr>
401
+ <td class="left">
402
+ <%= beneficiary.full_name %>
403
+ </td>
404
+ <td>
405
+ <%= beneficiary.age %>
406
+ </td>
407
+ <td>
408
+ <%= beneficiary.relationship %>
409
+ </td>
410
+ <td>
411
+ <%= beneficiary.id_number %>
412
+ </td>
413
+ <td>
414
+ <%= beneficiary.percentage %>
415
+ </td>
416
+ </tr>
417
+ <% }) %>
418
+ <tr>
419
+ <td colspan="5" class="left">
420
+ ក្រុមហ៊ុន នឹងទូរទាត់សំណងទៅកាន់អ្នកទទួលផលចម្បងជាមុនសិន
421
+ មុននឹងទូទាត់សំណងដែលនៅសល់ទៅកាន់អ្នកទទួលផលបន្ទាប់ដែលបានកំណត់ដោយអ្នកស្នើសុំធានារ៉ាប់រង
422
+ ឬទាយាទរបស់អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងក្នុងករណិមិនមានការតែងតាំងអ្នកទទួលផល។
423
+ </td>
424
+ </tr>
425
+ </tbody>
426
+ </table>
692
427
 
693
- <!-- Row 2: Smoking question + checkboxes + how many -->
694
- <div class="form-item mb-4" style="display: flex; align-items: center; flex-wrap: nowrap; width: 100%;">
695
- <span class="question-label">A) តើលោកអ្នកពិសារបារីដែរឬទេ?៖</span>
696
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_smoke === false ? 'checked' : '' %>">
697
- មិនមាន
698
- </label>
699
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_smoke === true ? 'checked' : '' %>">
700
- មាន
701
- </label>
702
- <div class="space"></div>
703
- <span class="label">ចំនួន៖</span>
704
- <% if (health_info.smoke_detail) { %>
705
- <span class="underline with-unit">
706
- <span class="value">
707
- <%= health_info.smoke_detail %>
708
- </span>
709
- <span class="unit">ដើមក្នុងមួយថ្ងៃ</span>
710
- </span>
711
- <% } else { %>
712
- <span class="underline with-unit">
713
- <span class="value">
714
- <%= health_info.smoke_detail %>
428
+ <!-- Section 4 -->
429
+ <!-- <div class="page-break"></div> -->
430
+ <div class="section-title">ព័ត៌មានពាក់ព័ន្ទនឹងសុខភាពរបស់ អ្នកស្នើសុំបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង់</div>
431
+
432
+ <!-- Question 1 -->
433
+ <div class="row">
434
+ <span class="label">1) កម្ពស់៖</span>
435
+ <span class="field w-80">
436
+ <%= health_info.height %>
715
437
  </span>
716
- <span class="underline"></span>
717
- <span class="unit">ដើមក្នុងមួយថ្ងៃ</span>
438
+ <span class="label">ស.ម</span>
439
+ <span class="label" style="margin-left:8px;">ទម្ងន់៖</span>
440
+ <span class="field w-80">
441
+ <%= health_info.weight %>
718
442
  </span>
719
- <% } %>
720
- </div>
721
- </div>
722
-
723
- <div class="form-container">
724
- <div class="form-item">
725
- <span class="question-label">2) តើលោកអ្នកពិសារគ្រឿងស្រវឹងដែរឬទេ?៖</span>
726
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_drink_alcohol === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
727
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_drink_alcohol === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
728
- </div>
729
- <div class="form-item mb-4">
730
- <span class="label">ចំនួន</span>
731
- <% if (health_info.drink_alcohol_detail) { %>
732
- <span class="underline with-unit">
733
- <span class="value">
734
- <%= health_info.drink_alcohol_detail %>
735
- </span>
736
- <span class="unit">ក្នុងមួយសប្តាហ៏</span>
737
- </span>
738
- <% } else { %>
739
- <span class="underline"></span>
740
- <span class="label">ក្នុងមួយសប្តាហ៏</span>
741
- <% } %>
742
- </div>
743
- </div>
744
-
745
- <div class="form-container">
746
- <span class="question-label">
747
- 3) ក្នុងរយៈពេល០២(ពីរ)ឆ្នាំចុងក្រោយនេះតើលោកអ្នកធ្លាប់បានសម្រាកក្នុងមន្ទីរពេទ្យធ្លាប់បានទទួលការវះកាត់
748
- ឬធ្លាប់ទទួលបានលទ្ធផលខុសប្រក្រតីអំពី ការវិភាគឈាម ការវិភាគទឹកនោម
749
- ការថតកាំរស្មីអុិច (X-ray) ម៉ាសុិនវាស់ចង្វាក់បេះដូង អេកូសាស្រ្ដ
750
- ស្កេនការច្រឹបសាច់យកពិនិត្យ
751
- ឬលទ្ធផលវិភាគផ្សេងៗទៀតដែលមិនបានរៀបរាប់ខាងដើមពីគ្រូពេទ្យដែរឬទេ?៖
752
- </span>
753
- <div class="form-item">
754
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_hospitalized === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
755
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_hospitalized === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
756
- </div>
757
-
758
- <div class="form-item mb-4">
759
- <span class="label">បើមានសូមផ្ដល់ព័ត៍មានលម្អិត៖</span>
760
- <% if (health_info.hospitalized_detail) { %>
761
- <span class="underline with-unit">
762
- <span class="value">
763
- <%= health_info.hospitalized_detail %>
764
- </span>
765
- <span class="unit">ក្នុងមួយថ្ងៃ</span>
766
- </span>
767
- <% } else { %>
768
- <span class="underline"></span>
769
- <% } %>
770
- </div>
771
- </div>
772
-
773
- <div class="form-container">
774
- <span class="question-label">
775
- 4) តើលោកអ្នកធ្លាប់បានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ ពិគ្រោះជំងឺ ឬទទួលការព្យាបាលដូចជា
776
- លើសសម្ពាធឈាម ទឹកនោមផ្អែម ជំងឺបេះដូង ចុកទ្រូង ជំងឺសួត ជំងឺថ្លើម
777
- ជំងឺតម្រងនោម មហារីក ជំងឺដាច់សសៃឈាមខួរក្បាល ជំងឺអេដស៍ ជំងឺផ្លូវចិត្ត
778
- ពិការភាព ឬរាងកាយមិនប្រក្រតី ប្រើប្រាស់ថ្នាំញៀន ឬញៀនស្រា
779
- ឬជំងឺផ្សេងទៀតដែលមិនបានរៀបរាប់ខាងលើដែរឬទេ?
780
- </span>
781
- <div class="form-item">
782
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_diagnosed === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
783
- <label class="checkbox-label <%= health_info.is_diagnosed === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
784
- </div>
785
- <div class="form-item mb-4">
786
- <span class="label">បើមានសូមបញ្ជាក់លម្អិតខាងក្រោម៖</span>
787
- <% if (health_info.diagnosed_detail) { %>
788
- <span class="underline with-unit">
789
- <span class="value">
790
- <%= health_info.diagnosed_detail %>
791
- </span>
792
- </span>
793
- <% } else { %>
794
- <span class="underline"></span>
795
- <% } %>
796
- </div>
797
- </div>
798
-
799
- <div class="card-header mt-4">សេចក្ដីប្រកាសរបស់អ្នកស្នើសុំធានារ៉ាប់រង់</div>
800
- <div class="form-container" style="margin: 15px 0px 15px 0px;">
801
- <div class="form-item">
802
- <ol style="padding-left: 1.2rem; margin: 0;">
803
- <li class="label" style="margin-bottom: 5px;">
804
- ខ្ញុំអនុញ្ញាត និងយល់ព្រមឲ្យក្រុមហ៊ុនប្រើប្រាស់ព័ត៌មាន
805
- និងទិន្នន័យទាំងស្រុងដែលខ្ញុំបានផ្ដល់នៅក្នុងពាក្យស្នើសុំរបស់ខ្ញុំ
806
- ក្នុងគោលបំណង ស្របតាមច្បាប់ដូចជាការផ្សព្វផ្សាយទីផ្សារ ការសិក្សាទីផ្សារ
807
- និង ការបម្រើអតិថិជនដោយក្រុមហ៊ុន សម្ព័ន្ធក្រុមហ៊ុន ឬ ជាដៃគូ
808
- ពាណិជ្ជកម្មរបស់ក្រុមហ៊ុនដោយមិនចាំបាច់មានការយល់ព្រម
809
- និងជូនដំណឹងបន្ថែមពីខ្ញុំឡើយ។ ក្រុមហ៊ុនមិនត្រូវបានអនុញ្ញាតឲ្យបញ្ចេញ
810
- ព័ត៌មានណាមួយទៅភាគីទីបីណាមួយឬប្រើប្រាស់ព័ត៌មាននោះសម្រាប់គោលបំណងផ្សេងទៀតដែលមិនទាក់ទងនឹងគោលបំណង
811
- ទាំងឡាយខាងលើឡើយ ប្រសិនបើគ្មានការយល់ព្រមព្រៀងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរនោះ។
812
- </li>
813
- <li class="label">
814
- ខ្ញុំសូមអះអាងថាបានអាន និងយល់ស្របនូវគ្រប់ព័ត៌មានក្នុងឯកសារនេះ។
815
- ខ្ញុំសូមប្រកាសថាគ្រប់ព័ត៌មានដែលបានផ្ដល់នៅក្នុងពាក្យស្នើសុំនេះ
816
- ពិតជាមានភាពពេញលេញ និងត្រឹមត្រូវពិតប្រាកដមែន។
817
- </li>
818
- </ol>
819
- </div>
820
- </div>
821
-
822
- <div class="table-container mt-4">
823
- <table>
824
- <thead>
825
- <tr>
826
- <th style="width: 50%">
827
- <div class="cell">ហត្ថលេខា ឬស្នាមមេដៃរបស់អ្នកស្នើសុំធានារ៉ាប់រង</div>
828
- <div class="signature-space"></div>
829
- </th>
830
- <th style="width: 50%">
831
- <div class="cell">ហត្ថលេខា ឬស្នាមមេដៃរបស់សាក្សី</div>
832
- <div class="signature-space"></div>
833
- </th>
834
- </tr>
835
- </thead>
836
- <tbody>
837
- <tr>
838
- <td>
839
- <div class="form-container space-height">
840
- <div class="form-item">
841
- <div class="space"></div>
842
- <span class="label">ឈ្មោះ</span>
843
- <% if (signature_info.applicant_name) { %>
844
- <span class="underline with-unit">
845
- <span class="value">
846
- <%= signature_info.applicant_name %>
847
- </span>
848
- </span>
849
- <% } else { %>
850
- <span class="underline"></span>
851
- <% } %>
852
- <div class="space"></div>
853
- </div>
854
- </div>
855
- </td>
856
- <td>
857
- <div class="form-container space-height">
858
- <div class="form-item">
859
- <div class="space"></div>
860
- <span class="label">ឈ្មោះ</span>
861
- <% if (signature_info.witness_name) { %>
862
- <span class="underline with-unit">
863
- <span class="value">
864
- <%= signature_info.witness_name %>
865
- </span>
866
- </span>
867
- <% } else { %>
868
- <span class="underline"></span>
869
- <% } %>
870
- <div class="space"></div>
871
- </div>
872
- </div>
873
- </td>
874
- </tr>
875
- <tr>
876
- <td>
877
- <div class="form-container space-height">
878
- <div class="form-item">
879
- <div class="space"></div>
880
- <span class="label">កាលបរិច្ឆេទ</span>
881
- <% if (signature_info.applicant_signature_date) { %>
882
- <span class="underline with-unit">
883
- <span class="value">
884
- <%= signature_info.applicant_signature_date %>
885
- </span>
886
- </span>
887
- <% } else { %>
888
- <span class="underline"></span>
889
- <% } %>
890
- <div class="space"></div>
891
- </div>
892
- </div>
893
- </td>
894
- <td>
895
- <div class="form-container space-height">
896
- <div class="form-item">
897
- <div class="space"></div>
898
- <span class="label">កាលបរិច្ឆេទ</span>
899
- <% if (signature_info.witness_signature_date) { %>
900
- <span class="underline with-unit">
901
- <span class="value">
902
- <%= signature_info.witness_signature_date %>
903
- </span>
904
- </span>
905
- <% } else { %>
906
- <span class="underline"></span>
907
- <% } %>
908
- <div class="space"></div>
909
- </div>
910
- </div>
911
- </td>
443
+ <span class="label">គ.ក</span>
444
+ </div>
445
+
446
+ <div class="row" style="margin-bottom: 10px;">
447
+ <span class="label">A) តើលោកអ្នកពិសារបារីដែរឬទេ?៖</span>
448
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_smoke === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
449
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_smoke === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
450
+ <span class="label" style="margin-left:8px;">ចំនួន៖</span>
451
+ <% if (health_info.smoke_detail) { %>
452
+ <span class="underline-text"><span>
453
+ <%= health_info.smoke_detail %>
454
+ </span> ដើមក្នុងមួយថ្ងៃ</span>
455
+ <% } else { %>
456
+ <span class="field"></span>
457
+ <% } %>
458
+ </div>
459
+
460
+ <!-- Question 2 -->
461
+ <div class="row">
462
+ <span class="label">2) តើលោកអ្នកពិសារគ្រឿងស្រវឹងដែរឬទេ?៖</span>
463
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_drink_alcohol === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
464
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_drink_alcohol === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
465
+ </div>
466
+ <div class="row" style="margin-bottom: 10px;">
467
+ <span class="label">ចំនួន (សូមបញ្ជាក់ចំនួនភេសជ្ជៈក្នុងមួយសប្តាហ៍)</span>
468
+ <% if (health_info.drink_alcohol_detail) { %>
469
+ <span class="underline-text"><span>
470
+ <%= health_info.drink_alcohol_detail %>
471
+ </span></span>
472
+ <% } else { %>
473
+ <span class="field"></span>
474
+ <% } %>
475
+ </div>
476
+
477
+ <!-- Question 3 -->
478
+ <div class="row top">
479
+ <span class="label" style="white-space: normal;">
480
+ 3) ក្នុងរយៈពេល០២(ពីរ)ឆ្នាំចុងក្រោយនេះ តើលោកអ្នកធ្លាប់បានសម្រាកក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ធ្លាប់បានទទួលការវះកាត់
481
+ ឬធ្លាប់ទទួលបានលទ្ធផលខុសប្រក្រតីអំពី ការវិភាគឈាម ការវិភាគទឹកនោម ការថតកាំរស្មីអុិច (X-ray)
482
+ ម៉ាសុិនវាស់ចង្វាក់បេះដូង អេកូសាស្រ្ដ ស្កេន ការច្រឹបសាច់យកពិនិត្យ ឬលទ្ធផលវិភាគផ្សេងៗទៀត
483
+ ដែលមិនបានរៀបរាប់ខាងដើមពីគ្រូពេទ្យដែរឬទេ?
484
+ </span>
485
+ </div>
486
+ <div class="row">
487
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_hospitalized === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
488
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_hospitalized === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
489
+ <span class="label">បើមានសូមផ្ដល់ព័ត៌មានលម្អិត៖</span>
490
+ <% if (health_info.hospitalized_detail) { %>
491
+ <span class="underline-text"><span>
492
+ <%= health_info.hospitalized_detail %>
493
+ </span></span>
494
+ <% } else { %>
495
+ <span class="field"></span>
496
+ <% } %>
497
+ </div>
498
+
499
+ <div class="page-break"></div>
500
+
501
+
502
+ <!-- Question 4 -->
503
+ <div class="row top">
504
+ <span class="label" style="white-space: normal;">
505
+ 4) តើលោកអ្នកធ្លាប់បានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ ពិគ្រោះជំងឺ ឬទទួលការព្យាបាលដូចជា លើសសម្ពាធឈាម ទឹកនោមផ្អែម
506
+ ជំងឺបេះដូង ចុកទ្រូង ជំងឺសួត ជំងឺថ្លើម ជំងឺតម្រងនោម មហារីក ជំងឺដាច់សសៃឈាមខួរក្បាល ជំងឺអេដស៍
507
+ ជំងឺផ្លូវចិត្ត ពិការភាព ឬរាងកាយមិនប្រក្រតី ប្រើប្រាស់ថ្នាំញៀន ឬញៀនស្រា ឬជំងឺផ្សេងទៀត
508
+ ដែលមិនបានរៀបរាប់ខាងលើដែរឬទេ?
509
+ </span>
510
+ </div>
511
+ <div class="row">
512
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_diagnosed === false ? 'checked' : '' %>">មិនមាន</label>
513
+ <label class="checkbox <%= health_info.is_diagnosed === true ? 'checked' : '' %>">មាន</label>
514
+ <span class="label">បើមានសូមបញ្ជាក់លម្អិតខាងក្រោម៖</span>
515
+ <% if (health_info.diagnosed_detail) { %>
516
+ <span class="underline-text"><span>
517
+ <%= health_info.diagnosed_detail %>
518
+ </span></span>
519
+ <% } else { %>
520
+ <span class="field"></span>
521
+ <% } %>
522
+ </div>
523
+
524
+ <!-- Section 5 -->
525
+ <div class="section-title">សេចក្ដីប្រកាសរបស់អ្នកស្នើសុំធានារ៉ាប់រង់</div>
526
+ <ol style="padding-left: 20px; margin: 15px 0;">
527
+ <li class="label" style="white-space: normal; margin-bottom: 6px;">
528
+ ខ្ញុំអនុញ្ញាត និងយល់ព្រមឲ្យក្រុមហ៊ុនប្រើប្រាស់ព័ត៌មាន
529
+ និងទិន្នន័យទាំងស្រុងដែលខ្ញុំបានផ្ដល់នៅក្នុងពាក្យស្នើសុំរបស់ខ្ញុំ
530
+ ក្នុងគោលបំណង ស្របតាមច្បាប់ដូចជាការផ្សព្វផ្សាយទីផ្សារ ការសិក្សាទីផ្សារ និង ការបម្រើអតិថិជនដោយក្រុមហ៊ុន
531
+ សម្ព័ន្ធក្រុមហ៊ុន ឬ ជាដៃគូពាណិជ្ជកម្មរបស់ក្រុមហ៊ុនដោយមិនចាំបាច់មានការយល់ព្រម និងជូនដំណឹងបន្ថែមពីខ្ញុំឡើយ។
532
+ ក្រុមហ៊ុនមិនត្រូវបានអនុញ្ញាតឲ្យបញ្ចេញព័ត៌មានណាមួយទៅភាគីទីបីណាមួយឬប្រើប្រាស់ព័ត៌មាននោះសម្រាប់គោលបំណងផ្សេងទៀត
533
+ ដែលមិនទាក់ទងនឹងគោលបំណងទាំងឡាយខាងលើឡើយ ប្រសិនបើគ្មានការយល់ព្រមព្រៀងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរនោះ។
534
+ </li>
535
+ <li class="label" style="white-space: normal;">
536
+ ខ្ញុំសូមអះអាងថាបានអាន និងយល់ស្របនូវគ្រប់ព័ត៌មានក្នុងឯកសារនេះ។
537
+ ខ្ញុំសូមប្រកាសថាគ្រប់ព័ត៌មានដែលបានផ្ដល់នៅក្នុងពាក្យស្នើសុំនេះ
538
+ ពិតជាមានភាពពេញលេញ និងត្រឹមត្រូវពិតប្រាកដមែន។
539
+ </li>
540
+ </ol>
541
+
542
+ <table style="margin-top: 10px;">
543
+ <thead>
544
+ <tr>
545
+ <th style="width:50%;">ហត្ថលេខា ឬស្នាមមេដៃរបស់អ្នកស្នើសុំធានារ៉ាប់រង</th>
546
+ <th style="width:50%;">ហត្ថលេខា ឬស្នាមមេដៃរបស់សាក្សី</th>
547
+ </tr>
548
+ </thead>
549
+ <tbody>
550
+ <tr>
551
+ <td class="sig-box"></td>
552
+ <td class="sig-box"></td>
553
+ </tr>
554
+ <tr>
555
+ <td>
556
+ <div class="row" style="margin: 0; justify-content: center;">
557
+ <span class="label">ឈ្មោះ</span>
558
+ <% if (signature_info.applicant_name) { %>
559
+ <span class="underline-text"><span>
560
+ <%= signature_info.applicant_name %>
561
+ </span></span>
562
+ <% } else { %>
563
+ <span class="field"></span>
564
+ <% } %>
565
+ </div>
566
+ </td>
567
+ <td>
568
+ <div class="row" style="margin: 0; justify-content: center;">
569
+ <span class="label">ឈ្មោះ</span>
570
+ <% if (signature_info.witness_name) { %>
571
+ <span class="underline-text"><span>
572
+ <%= signature_info.witness_name %>
573
+ </span></span>
574
+ <% } else { %>
575
+ <span class="field"></span>
576
+ <% } %>
577
+ </div>
578
+ </td>
579
+ </tr>
580
+ <tr>
581
+ <td>
582
+ <div class="row" style="margin: 0; justify-content: center;">
583
+ <span class="label">កាលបរិច្ឆេទ</span>
584
+ <% if (signature_info.applicant_signature_date) { %>
585
+ <span class="underline-text"><span>
586
+ <%= signature_info.applicant_signature_date %>
587
+ </span></span>
588
+ <% } else { %>
589
+ <span class="field"></span>
590
+ <% } %>
591
+ </div>
592
+ </td>
593
+ <td>
594
+ <div class="row" style="margin: 0; justify-content: center;">
595
+ <span class="label">កាលបរិច្ឆេទ</span>
596
+ <% if (signature_info.witness_signature_date) { %>
597
+ <span class="underline-text"><span>
598
+ <%= signature_info.witness_signature_date %>
599
+ </span></span>
600
+ <% } else { %>
601
+ <span class="field"></span>
602
+ <% } %>
603
+ </div>
604
+ </td>
912
605
  </tr>
913
- </tbody>
914
- </table>
915
- </div>
606
+ </tbody>
607
+ </table>
608
+
916
609
  </body>
917
610
 
918
611
  </html>